姓名

性别

年龄

政治面貌

一寸近期免冠照

文化程度

身份证号

籍贯

家庭地址

手机号码

QQ号

微信号

身份类别

□村两委干部    □村两委后备干部     □大学生村官      □经纪人      □种植大户      □家庭农场经营者         □农民合作社骨干

□建档立卡贫困户           □其他                    

有无创业经历

  □有   □无

（拟）创业项目

（拟）创业地点

（拟）创业产业规模

是否有贷款意向

贷款意向金额

承诺带动贫困户规模

（拟）带动贫困户方式

（拟）创业项目简况及前景分析

村委会推荐意见

                                         负责人：

                                                 年     月     日

乡（镇)推荐意见

                                         负责人：

                                                 年     月     日

县级扶贫部门审定意见

                                          负责人：

                                                 年     月     日